老年抑郁的治疗：既要「强心」也要「健体」| 研究速递
医脉通导读
本项研究提示，「衰弱」（frailty）或可视为老年抑郁的一个高危亚型——与未达到衰弱标准的病友相比，衰弱的老年抑郁患者对抗抑郁药治疗的反应更差，而使用的抗抑郁药种类却更多，治疗可谓事倍功半，详见下文。
针对伴有衰弱的老年抑郁患者，单纯使用抗抑郁药或许并不够，而改善衰弱症状与改善抑郁症状或均应视为治疗目标。未来或可探讨在现有治疗基础上联用理疗及职业治疗的效果；此举不仅有助于减轻及预防衰弱，同时还具有行为激活的效应。
随着社会老龄化的加剧，老年抑郁已成为重要的公共卫生问题。研究显示，年龄增加是抑郁症病程不良的高危因素，如更容易迁延为慢性、缓解所需时间更长、抑郁症状改善更不明显等，提示老年患者可能需要不同于年轻患者的治疗方案，如多学科协作及高度结构化的治疗方案。
老年抑郁的异质性较高，其中一部分患者存在衰弱（frailty）综合征的表现，通常包括以下五个维度：体力活动水平低、疲乏、不明原因的体重下降、行走速度下降、握力下降。衰弱进一步增加了老年抑郁患者及其家庭的负担；然而，此类特征是否影响患者对抗抑郁药治疗的反应，此前并不清楚。
为评估老年抑郁患者的衰弱与抗抑郁药治疗反应的相关性，美国哥伦比亚大学Patrick J Brown及其合作者开展了一项研究[1]，该研究近日发表于Am J Geriatr Psychiatry.。
研究共纳入100名60岁以上抑郁患者（女性66人），基于上文所述五个维度对患者的基线衰弱状况进行了评估，其中≥3个维度受损的患者被归入衰弱组，0-2个维度受损者被归入非衰弱组。研究者比较了两组患者对8周抗抑郁药急性期治疗的反应，以及之后10个月的状况。
49名患者被归入衰弱组，51名患者被归入非衰弱组。基线时，两组受试者人口、躯体共病、认知、抑郁严重度等变量无显著差异。
然而，为期8周的急性期治疗内，衰弱组患者的汉密尔顿抑郁量表（HRSD）平均减分较非衰弱组少2.82分；这一差异不仅有统计学意义（t= 2.12, df 89, p=0.037），也有临床意义，且这一差异在随后10个月内持续存在。
图1 衰弱组（红）与非衰弱组（青）患者HRSD平均总分随时间的变化（Brown PJ, et al. 2020）
换言之，基线时衰弱组患者的抑郁严重度尚与非衰弱组的病友相当；一年后，状况已明显不如后者。
进一步分析显示，衰弱的五个维度中，握力弱及体力活动水平低均与整个研究中患者HRSD减分幅度更小、有效率更低及治愈率更低独立相关，如图2。
图2 握力（B）与体力活动水平（C）与患者抑郁症状的改善独立相关（Brown PJ, et al. 2020）
值得注意的是，尽管总体转归更差，但衰弱组患者的治疗其实更「努力」——衰弱组患者每个月平均接受0.33轮不同抗抑郁药的治疗，接近非衰弱组的2倍（0.17轮）。
综合考虑疗效，衰弱组患者的抗抑郁药治疗可谓事倍功半。
作者指出，基于上述结果，衰弱或可视为老年抑郁的一个高危亚型：与未达到衰弱标准的老年抑郁患者相比，衰弱患者对抗抑郁药治疗的反应更差，残疾程度更高，即便使用的抗抑郁药种类更多。上述结果也与2021年新发表的一项研究类似：后者共纳入了375名老年抑郁患者，发现衰弱与这一患者群体治愈率更低、死亡率更高显著相关。
作者由此认为，老年抑郁患者的衰弱特征应引起重视；针对此类特征，单纯使用抗抑郁药或许并不够。
另一方面，发表于同一期刊的一篇评论[2]则认为，上述表述其实相当保守——对于老年抑郁患者而言，改善衰弱症状与改善抑郁症状均应视为治疗目标。在未来的研究中，研究者可以尝试探讨在现有治疗基础上配合理疗及职业治疗的效果；此举不仅有助于减轻及预防衰弱，同时还具有行为激活的效应，而后者是减轻抑郁的重要元素。
未来，治疗老年抑郁的挑战在于探索有循证学依据的、以患者为中心的干预靶点，并对干预手段进行简化，让患者愿意接受，让医生乐于开展。
文献索引：
1. Brown PJ, Ciarleglio A, Roose SP, Garcia CM, Chung S, Alvarez J, Stein A, Gomez S, Rutherford BR. Frailty Worsens Antidepressant Treatment Outcomes in Late Life Depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2020 Dec 25:S1064-7481(20)30593-5. doi: 10.1016/j.jagp.2020.12.024. Epub ahead of print. PMID: 33388223.
2. Kennedy GJ, Antidepressants May Not Be Enough When Frailty Complicates Depression in Late Life, The American Journal of Geriatric Psychiatry, 2021, https://doi.org/10.1016/j.jagp.2021.01.003
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